Senin, 25 Juni 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

Marlisa,S.Kep,Ns,M.Kep

I. DEFENISI
Stroke :
Adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau timbul secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal yang terganggu.
 Stroke :
defisit neurologi yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD. Hampir sekitar 3/4  stroke akibatkan oleh obstruksi  vaskular (trombi atau emboli), mengakibatkan iskemia dan infark. Sekitar 1/4 kasus stroke  adalah haemorhagi, yang diakibatkan oleh penyakit vaskular hipertensif (yang menyebabkan haemoragi intraserebral), ruptur aneurisme, atau malformasi arteriovenosa (AVM).

II. ETIOLOGI :
A.  Trombosis, biasanya disebabkan oleh kerusakan lokal dinding pemuluh darah akibat aterosklerosis dan hipertensi.
B.  Embolisme, akan mengakibatkan keadaan yang terjadi perlahan-lahan sehingga pembuluh anatomosis tidak mempunyai kesempatan melebar dan mengkompensasi.
C. Perdarahan cerebri. 

III. PATOFISIOLOGI
Perdarahan cerebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (gangguan pembuluh darah otak) . Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan  oleh ruptura arteria serebri. Ekstravasasi darah terjadi didaerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak disekitarnya akan tergeser dan tertekan.Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga menyeakan vasospasme pada arteria disekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak. Bekuan darah yang semula lunak dan menyerupai selai merah akhirnya akan terlarut dan mengecil, sehingga otak otak yang terletak disekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis.

IV. KLASIFIKASI:
1.  Stroke Haemorhagi
    Disebabkan oleh pecahnya oleh pemuluh darah otak pada fokal  tertentu sehingga menyebabkan perdarahan yang akan menekan otak.
2.  Stroke Non Haemorhagi.
     Disebabkan oleh adanya iskemia, suplai darah keotak menurun yang dapat menyebabkan
     hipoksia , anoksia dan hipoglikemia sehingga dapat menimbulkan infark pada bagian otak yang
    terkena. Terbagi 3 bagian yaitu :

·      TIA (Transient Iskhemik Attar)
Gangguan neurologik setempat yang terjadi selama beberapa detik sampai beberapa jam .Gejala yang munculakan hilang dengan spontan dan sempurna dalam tempo 12 -14 jam
·      Stroke in Evolution.
Stroke yang sedang berjalan, muncul gejala neurologi yang makin lama makin bertambah dan memburuk. Proses berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari.
·      Stroke Komplit
Didahului TIA yang berulang-ulang dan stroke in evolution merupakan bentuk kelainan neurologik yang sudah menetap.

V.PENATALAKSANAAN:
1. Terapi pengobatan.
     A. Pada Haemorhagik : - pemberian obat Antifibrinolitik
                                           - pemberian obat anti odema otak
     B. Pada Infark / Non Haemorhagik :
         - Pemberian anti odema otak
         - Pemberian anti agregasi platelet atau anti koagulan
         - Perbaikan metabolisme Otak.
2. Tindakan Perawatan .
·      Membebaskan jalan nafas
·      Menjaga tekanan darah yang mencukupi kebutuhan otak
·      Mencegah / mengurangi edema otak
·      Memperhatikkan miksi dan keseimbangan cairan
·      Memperhatikan defekasi dan nutrisi.
3. Terapi operatif
4. Pencegahan

VI. KOMPLIKASI.
·      Hernia otak
·      Aspirasi, atelektasis
·      Gagal nafas
·      Kontraktur
·      Disritmia jantung

VII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK / LABORATORIUM.
Þ  Angiografi cerebral membantu menentukan penyea stroke secara specifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.
Þ  CT-scan: memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark.
Þ  Lumbal Punksi : menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkkan adanya haemorhagik. Subaraknoid atau perdarahan intra kranial kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sempai dengan adanya proses inflamasi.
Þ  MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, haemorhagik, malformasi arteriavena (MAV) .
Þ  USG Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
Þ  EEG : Identifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
Þ  Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas  : klasifikasi karotis interna terdapat pada tromosis sereral : Klasifikasi Partial dinding aneurisme pada perdarahan subaraknoid.
Þ  Perlakuan khusus :
*      Penilaian GCS -> mata = 4 , motorik = 6, verbal = 3 . total nilai (sadar) = 5 keseluruhan bila < 9 = koma.
*      Penilaian kekuatan otot :
0.  = Tidak ada kontraksi otot
1.  = Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan yang nyata
2.  = Terdapat gerakan otot melampaui suatu bagian lengkungan gerkan, melawan gaya  berat
3.  = Terdapat gerakan yang memenuhi satu lengkung gerakan melawan gaya berat ditambah
    dengan sejumlah beban / tahanan.
4.  = Terdapat gerakan yang memenuhi satu lengkung gerakan melawan gaya berat ditambah
        dengan sejumlah beban / tahanan
5.  = Otot mampu untuk melawan seluruh gaya gerakan yang dimaksud.

*      Tonus otot, dapat dinilai dengan :
1.Gerakan penduler tungkai
2.Rest menjatuhkan lengan
3.Rest menjatuhkan kepala

 VIII. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian :
à      Aktifitas / Istirahat.
Subjek :
·      merasa sulit melaksanakan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
Objek :
·      Gangguan tonus otot, paralitik dan terjadi kelemahan umum,gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
à      Sirkulasi :
Subjek :
·      adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Objek :
·      Hipertensi arterial, disritmia (perubahan EKG), desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka yang abnormal.

à      Integritas Ego
Subjek :
·      Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Objek :
·      Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengeklspressikan diri.

à      Eliminasi :
Subjek :
·      Perubahan pola berkemih (seperti inkontinensia urine, anuria), distensi abdomen, bising usus negatif

à      Makanan / Cairan :
Subjek :
·      nafsu makan hilang, mual-muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, pipi, adanya riwayat diabetes
Objek :
·      Kesulitan menelan, obesitas

à      Neurosensori :
Subjek :
·      Sakit kepala, pusing, kelemahan / kesemutan / kebas, penglihatan manurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Objek :
·      Status mental / tingkat kesadaran, afosia, pada wajah terjadi paralisis, kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya, kekakuan

à      Nyeri / Kenyamanan :
Subjek :
·      Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Objek :
·      Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, afosia

à      Pernafasan :
Subjek :
·      Merokok
Objek :
·      Ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan yang sulit, suara nafas terdengar / ronchi.

à      Kemanan :
Objek :
·      Notorik / sensorik, perubahan persepsi terhadap orientasi, tidak mengenali obyek. Gangguan berespons terhadap panas / dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar / kurang sabar

à      Interaksi Sosial :
Objek :
·      Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
à      Penyuluhan / Pembelajaran :
Subjek :
·      Adanya riwayat HT pada keluarga, stroke, penggunaan kontrasepsi oral, kecanduan alkohol

Diagnosa Keperawatan

Perubahan ferfusi jaringan b/d Interupsi aliran darah
Tujuan :
Fungsi neurologis normal, dampak perubahan fungsi normal, sirkulasi otak normal
Intervensi  :
(Mandiri)
1.  Tentukan faktor-faktor yang b/d keadaan / penyebab khusus selama koma dan potensial terjadinya peningkatan TIK
2.  Pantau / catat neurologis sesering mungkin dan bandingkan keadaannya dengan keadaan normal / standard
3.  Pantau tanda-tanda vital
4.  Pertahankan keadaan tirah baring
Kolaborasi :
1.  Berikan O2 sesuai indikasi
2.  Berikan obat sesuai indikasi
Rasional :
1. Mempengaruhi penerapan intervensi
2. Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK
3. Variasi mungkin terjadi o/k tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak
4. Aktifitas / stimulasi yang kontinudapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan

Kolaborasi :
1.  Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema
2.  Dapat digunakan untuk meningkatkan / memperbaiki aliran darah serebral

Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan perseptual / kognitif
Tujuan :
Mampu menggerakkan anggota tubuh secara aktif / pasif
Intervensi :
1.  Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur
2.  Ubah posisi minimal setiap 2 jam
3.  Sokong ekstremitas dalam fungsi / posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki selama periode paralisis flaksid
4.  Tinggikan tangan dan kepala
Kolaborasi :
1.  Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif
2.  Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai indikasi
Rasional :
1. Mengidentifikasi  kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan
2. Menurunkan resiko terjadinya trauma iskemia jaringan
3. Mencegah kontraktur / foot-drop dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali
4. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema
Kolaborasi :
1.  Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga  kekurangan tersebbut dalam keseimbangan
2.  Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan kontrol otot volunter

Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan sirkulasi serebral
Tujuan :
Pasien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan keadaannya
Intervensi :
1.  Kaji tipe / derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara
2.  Bedakan antara afasia dan dis-artria
3.  Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana, ulangi dengan kata / kalimat sederhana
4.  Bicaralah dengan nada normal, dan hindari percakapan yang cepat
5.  Bicaralah secara langsung dengan pasien, perlahan dan tenang
Rasional :
1. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitanpasien dalam beberapa atau seluruh tahap komunikasi
2. Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya
3. Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
4. Pasien tidak perlu merusak pendengaran, dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien / menyebabkan kepedihan
5. Menurunkan kebingungan / ansietas selama proses komunikasi dan berespons pada informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu

Kurang perawatan diri b/d penurunan kekuatan dan ketahanan
Tujuan :
Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kebutuhannya, dan dapat mengungkapkan kebutuhannya
Intervensi :
1.  Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
2.  Pertahankan dukungan, dengan sikap yang tegas
3.  Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
4.  Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional :
1. Membantu dalam mengantisipasi / merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2. Pasien akan memerlukan empati, untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten
3. Meningkatkan perasaan makna diri
4. Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung

Gangguan harga diri b/d perubahan biofisik
Tujuan :
Pasien dapat menerima keadaan, kooperatif, dapat meningkatkan harga diri, dapat mengekspressikan pikiran dan perasaannya
Intervensi :
1.  Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuan
2.  Identifikasi arti dari kehilangan
3.  Catat apakah pasien menunjuk daerah yang sakit ataukah pasien mengeluhkan daerah tsb.
4.  Dorong orang terdekat agar memeri kesempatan untuk melakukan sesuatu seanyak mungkin bagi dirinya sendiri.
Rasional :
1. Penentuan faktor-faktor secara indivvidu membantu dalam mengembangkan perencanaan asuhan / pilihan intervensi
2. Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit penanganan
3. Menunjukkan penolakan terhadap agian tubuh tertentu / perasaan negatif terhadap citra tubuh dan kemampuan, menandakan perlunya intervensi dan dukungan emosional
4. Membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggaan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi

Kurang pengetahuan mengenai kondisi pengobatan b/d keterbatasan kognitif
Tujuan :
Pasien / keluarga mengerti tentang tujuan pengobatan
Intervensi :
1.  Evaluasi tipe / derajat dari gangguan persepsi-sensori
2.  Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu
3.  Tinjau ualng / pertegas kembali pengobatan yang diberikan
4.  Rujuk pada perencanaan pemulihan / pengawasan perawatan di rumah dengan mengunjungi perawat
5.  Rujuk / tegaskan perlunya evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi, seperti ahli fisioterapi
Rasional :
1. Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi / kompleksitas instruksi
2. Membantu dalam membangun harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini
3. Aktifitas yang dianjurkan, pembatasan dibuat atas dasar pendekatan
4. Lingkungan rumah mungkin memerlukan evaluasi dan modifikasi untuk kebutuhan individu
5. Kerja yang baik diharapkan dapat meminimalkan adanya gejala tsb.

2 komentar:

  1. saran dikit. kalo bisa lebih baik lagi dicantumi daftar pustaka. agar lebih legal n ilmiah apa yg anda posting.

    tq...

    BalasHapus